Nom du titulaire primaire du compte *
Numero de telephone *
Telephone cellulaire *
Adresse *
Ville *
Province *
[:fr] Code Postal *
Courriel *
Numero de famille à l'eglise
Montant du paiement *
Frequence du paiement * —Please choose an option—Weekly-hebdomadaireBiweekly-2 semainesMonthly-Mensuel
Date de debut *
Pour annuler vos paiements, envoyer un courriel a apa@alsayde.org ou contactez l'eglise au 514-858-7004 extension 201.
****************** S’il s’agit d’un compte joint, les informations sur le second titulaire sont necessaires *********************
Nom du titulaire secondaire du compte
Numero de telephone
Telephone cellulaire
Adresse
Ville
Province
Code Postal
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Ne remplissez que si vous désirez régler votre paiement par prélèvement direct dans votre compte bancaire.
Nom de l'institution financiere (banque)
Adresse de l'institution financiere
Transit
Numero de la banque
Numero de compte
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Ne remplissez que si vous souhaitez régler votre paiement à travers votre carte de crédit.
Type de carte de credit —Please choose an option—VisaMastercardAmerican Express
Nom du titulaire de la carte de credit
Numero de la carte de credit
Date d'expiration
Numero de validation (CVE)
Adresse de factutaion
Ville
Province
Code Postal
À titre de titulaire(s) du compte, j’autorise (nous autorisons) l'Eglise Orthodoxe et mon (notre) institution financière à débiter mon (notre) compte de la succursale spécifiée ci-dessus ou à porter les frais sur ma carte de crédit afin de payer automatiquement le solde de mon (notre) paiement aux dates specifiées , conformément aux modalités de l’entente conclue entre moi (nous) et l'eglise, et ce, jusqu'à ce qu'un avis contraire écrit soit envoyé par moi (nous) à l'église. Des frais administratifs sont imputables à mon compte pour des paiements retournés ou refusés. Un montant pourra être porté à mon compte de carte de crédit ou un prélèvement à mon (notre) compte pourra se faire dans les 2 jours de la fin de la période. L'église tentera, dans la mesure du possible, de respecter la même date a chaque période, cependant, des circonstances imprévues pourraient l’obliger à changer la date pour une période donnée. J’informerai (nous informerons) l'église par écrit de tout changement relatif aux renseignements bancaires ou de carte de crédit ou de l’annulation de cette autorisation avant la date du prochain prélèvement automatique. Je comprends (nous comprenons) qu’en soumettant cette autorisation à l'église, je la soumets (nous la soumettons) également à l’institution financière indiquée plus haut.
L'église Orthodoxe d'Antioche de la Vierge Marie se réserve le droit de résilier mon inscription au programme en tout temps. Je reconnais (nous reconnaissons) avoir lu cette autorisation et les conditions qui y sont attachées. Je consens (nous consentons) qu'en cliquant sur la case à cocher "J'accepte" ici-bas, je certifie par la présente mon (notre) acceptation de cet accord.
J'accepte le paiement préautorisé (titulaire principal du compte)*
J'accepte le paiement préautorisé (titulaire secondaire du compte)
Si vous possedez un compte joint, l'acceptation des 2 titulaires est requise.